购买了信秦人寿保险公司百万无忧重大疾病保险两年后出险，信秦人寿却拒绝理赔，理由是客户未如实告知。客户却称投保时已如实告知其医保卡曾外借的情况，认为保险公司不讲诚信、出尔反而。保险公司该不该理赔?其给出的拒赔理由是否成立?客户能否如愿得到保险赔偿?近日发生在北京朝阳区的这起保险理赔案引发社会广泛关注。

　　消费者：买了不赔，说了不算，信秦人寿出尔反尔

　　据家住北京朝阳区的郭女士反映，她于2019年通过微信朋友圈认识了大童保险经纪人小杨。郭女士想要为自己购买一份保险，于是4月份在小杨的介绍下购买了泰康健康百分百重大疾病险和泰康健康尊享医疗险，年缴保费22917元。

　　郭女士有一个多年的初恋男友董某，董某被单位解雇一直无所事事。郭女士提出分手，董某纠缠无果，要求郭女士借其五十万元。分手后，分手后，董某迟迟不肯还钱，2019年郭女士还发现医保卡和其他一些物件也不见了，多次联系董某，但董某拒不归还，郭女士于2019年6月将董某诉至北京市昌平法院。保险经纪人小杨得知医保卡不见，提醒郭女士赶紧把卡要回来，并让她问清楚医保卡是否被他人使用过。2019年6月泰康收到主动告知后，表示公司不接受医保卡外借情况并替郭女士办理了退款手续。因为市场上能接受医保卡外借核保的保险公司不多，经过多方考察，最后小杨帮郭女士联系了信秦人寿保险公司。

　　2019年7月，郭女士主动向信秦人寿告知了医保卡外借情况，随后郭女士提交了最近两年的体检报告，信秦人寿也安排其到指定医院进行了核保体检，后又通过上门调查、人工核保等，最终于2019年8月29日与郭女士签订了百万无忧重大疾病保险合同书，年缴保费23700元。随后郭女士又通过经纪人小杨购买了信秦人寿其他产品，2019年至今陆续缴纳保费近26万元。

　　2020年郭女士与王某准备结婚，因王某现役军人身份结婚需要婚检。8月份，郭女士前往北京某三甲医院进行婚前检查，未发现医学上不宜结婚的情形。2020年12月16日，郭女士怀孕后因检查出心脏问题，医生诊断急性发病，且随着胎儿的增大会对母体造成生命危险，不得不在北京市朝阳区某三甲医院先行流产后又做了心脏手术，符合保单约定的重大疾病范围，于2021年1月15日向信秦人寿申请理赔。信秦人寿工作人员调查医保卡使用记录后，发现郭女士于2019年4月15日在北京某医院做过心脏彩超提示异常，于是以订立保险合同时，投保人未向其履行如实告知义务为由，拒绝向郭女士理赔，并要求解除保险合同且不退还保费。

　　郭女士认为信秦人寿的拒赔理由没有事实依据，2019年7月份投保时已经如实告知医保卡被人拿走过，只知道开过高血压药其他不清楚，后信秦对其进行了一个多月的人工核保和多方调查，加上合同签署为网上签约方式，健康告知里已经被预先填入“社保外借代开高血压药，发病时间2015-8”，郭女士认为这是信秦核查过后得出的结论，如果还有其他记录，信秦不会愿意签约承保。现在信秦将责任推到郭女士身上说郭女士告知他们医保卡外借只开过高血压药属于偷换概念。对此郭女士出示了与信秦人寿工作人员沟通的通话记录，记录显示郭女士多次要求信秦人寿派人去调查人工核保时的对话录音，核实关于医保卡外借情况当时如何告知的，录音一调出来就清清楚楚了。然而信秦工作人员先是承诺会去调查，随后又说录音是他们内部存档的，不能提供给客户，最后又改口说人工核保时没有录音，监管也没有要求他们录音。

　　关于郭女士提供的2018年9月7日及2019年8月1日体检报告显示心脏未见异常以及2019年4月15日到口腔医院看牙的诊断证明书和打车记录，信秦人寿称这些仍不足以证明2019年4月15日心脏彩超异常的报告不是郭女士本人，要求其提供当天医院的监控录像证实不是本人就诊，对于这一要求，郭女士表示已经时隔三年，中国没有哪家医院的监控能否保存三年之久，信秦则表示如果郭女士提供不了监控，他们也没有办法，如果郭女士不认同，可以走法院诉讼。

　　对此，郭女士感到十分气愤，信秦人寿口口声声郭女士在他们家年缴保费八万多是VIP客户，结果对待VIP就是这样，不仅出尔反尔，还仗着自己是强势的一方，摆出一副“不服你就起诉”的架式，感觉他们一点也不怕打官司，胸有成竹的样子。最终因多次沟通无果，郭女士不得不起诉至北京朝阳区法院，请求判令信秦人寿拒赔和解除合同理由不成立。

　　信秦人寿拒赔理由是否成立？

　　对于此案，北京某知名律师事务所李律师认为，首先，投保人未告知保险公司“医保卡外借”这一事项，不一定违反我国《保险法》中关于“如实告知”的相关规定。《保险法》第十六条第一款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”根据这一规定，投保人尽管负有法定的如实告知义务，但不需要主动告知，而是在保险公司先提出询问的情形下才需要如实回答。也就是说，在未被询问的情形下，投保人即使真的有外借医保卡的行为且未告知，也不违反如实告知义务，更何况郭女士已经主动告知了呢。

　　其次，如果本身没有疾病的被保险人，将医保卡借给他人用于涉及健康告知且会影响保险人承保决定的检查(如上述案例所涉及的心脏彩超检查)，保险公司是否能以此为由直接拒赔?答案是否定的。因为在理赔之前，保险公司都会核查被保险人是否隐瞒病史。既然理赔时可以做到全方位的检查，那么在人工核保过程中，特别是对本身无病(体检报告显示正常)却因疏忽或无知而留下就医记录的被保险人，也应该进行全面检查和核实，以证明被保险人在投保时确实未罹患可能影响承保决定的疾病。切勿买时容易赔时难，严格的承保远比不遵循客观事实的拒赔更有益于保险公司的稳定经营和保险行业的健康发展。

　　最后，保险公司还需完善公司内部管理制度，提高工作人员的专业素质，特别是对前期核保不严造成理赔困难的情况，应当以客观事实为依据，而不是出尔反尔谎话连篇糊弄消费者，这无疑增加了理赔纠纷，损坏保险公司形象。因此，提高工作人员的素质，对于降低保险公司投诉和理赔纠纷，至关重要。

　　拒理赔背后：信秦人寿偿付能力评估不达标

　　根据《保险公司偿付能力管理规定(公开征求意见)》，偿付能力就是一家保险公司对保单持有人履行赔付义务的能力。

　　公开资料显示，信秦人寿最近一次接受监管部门的偿付能力现场评估，是在2021年第三季度，评估结果为C类，为偿付能力不达标公司。且2022年第三季度披露的偿付能力报告显示，信秦人寿第三季度偿付能力充足率较上季度下降了 23.51 个百分点，主要原因为受资本市场影响，投资资产浮动亏损，因此偿付能力充足率有所下降。不知这是否是当事人郭女士所怀疑的信秦人寿拒绝理赔的原因之一呢?

　　此案后续走向如何，当事人郭女士能否如愿拿到赔偿?让我们拭目以待。

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